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"Aider les familles et amis de malades psychiques"
UNION NATIONALE DE FAMILLES ET AMIS DE PERSONNES MALADES ET/OU HANDICAPEES PSYCHIQUES
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PRAPS: Plans Régionaux d'Accès à la Prévention et aux Soins

 

Dernière mise à jour 27 mai  2006
Résumé Outil
Adresse Internet http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/praps/sommaire.htm

Détail

Programmes Régionaux d'Accés à la Prévention et aux Soins

PRAPS

 

Introduction

Les Programmes Régionaux d'Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS) en direction des personnes en situation de précarité ont été institués par la loi du 29 juillet 1998 (Circulaire DGS/SP2/99/110 du 23 février 1999 relative à la mise en place de programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins pour les personnes en situation de précarité) relative à la lutte contre les exclusions (article 71). Selon le rapport du haut comité de la santé publique (1998), les personnes en situation de précarité représentent 20 à 25% de la population française.

 

Les PRAPS de première génération couvrent les années 2000, 2001 et 2002. Ces PRAPS ont été évalués par la DGS en 2002-2003. Les PRAPS de la seconde génération couvrent la période 2003-2006.

 

La circulaire DGS/DS6D n°2002/100 du 19 février 2002 vise à préparer les PRAPS de seconde génération (2003-2006).

 

De quoi s’agit-il ?

 

Les PRAPS constituent un outil de concertation et de coordination permettant d'associer de multiples partenaires : associations,  mutuelles, organismes d'assurance maladie, hôpitaux, organismes professionnels, collectivités locales et services de l'Etat. Leur objectif est d’améliorer l’accès à la prévention et aux soins des personnes en situation de précarité. L'élaboration des PRAPS repose sur un dialogue entre le niveau régional et le niveau local. Les Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) et les Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) coordonnent l'intervention des divers partenaires.

 

Les 26 PRAPS ont été élaborés en suivant une démarche en  3 temps :

 

    - analyse des besoins

    - définition des priorités et objectifs

    - programmation d'actions

 

Plus de 10 000 personnes ont été associées à leur élaboration.

 

1100 actions très variées (lieux d'écoute, formation, consultations, réseaux...) sont financées dans le cadre des PRAPS avec le financement de l’Etat, des collectivités locales, d'organismes de sécurité sociale, d’associations, …

 

Pour consulter les PRAPS :

 

Les informations concernant les PRAPS sont consultables sur plusieurs sites Internet. Pour les consulter, cliquez sur ce lien ; attention en cliquant sur ces liens vous quittez le site Internet du Ministère de l’emploi et de la solidarité.

 

Les PRAPS adoptés dans les 26 régions sont consultables sur le site de l’Ecole Nationale de la Santé Publique (ENSP).

http://www.ensp.fr/prs-crs-praps/Themes/Praps.htm

 

Résumé analytique

 

Le Comité de Pilotage du 16 avril 2003 a clôturé l’évaluation nationale de la première génération (2000-2002) des 26 Programmes Régionaux d’Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS) en examinant le rapport final et les recommandations émises par l’évaluateur.

Lancée en mai 2002 par la DGS, cette évaluation fait directement suite à un certain nombre de constats : si les PRAPS 1 ont permis de créer une dynamique partenariale et de décloisonner les secteurs et acteurs concernés dans le champ sanitaire et social, il convient toutefois que les PRAPS 2 - en cours d’élaboration - intègrent un certain nombre d’évolutions s’agissant de leur méthode d’élaboration, de leur pertinence, de leur mise en œuvre et de leur suivi et évaluation, tant au niveau régional que national.

 

Les conclusions remises par l’évaluateur ont permis de répondre en majeure partie aux 9 questions évaluatives posées dans le cahier des charges, établi par la DGS début 2002 :

1) Dans quelle mesure les actions mises en œuvre localement par les PRAPS sont pertinentes par rapport aux besoins constatés dans chaque région ?

2) En quoi les PRAPS ont permis d’identifier les populations vulnérables et de mieux connaître leurs problèmes de santé ?

3) Dans quelle mesure les actions mises en œuvre localement par les PRAPS sont-elles cohérentes au regard des objectifs fixés par la loi et les directives nationales et au regard des autres programmes de santé et de prévention ?

4) De quelle façon les PRAPS ont-ils favorisé l’accès au droit commun des personnes vivant dans des conditions précaires ?

5) Les PRAPS ont-ils contribué à créer ou pérenniser des dispositifs spécifiques ?

6) Dans quelle mesure le travail en réseau, recommandé par les PRAPS, est-il une stratégie de mobilisation efficace dans l’objectif d’améliorer l’accessibilité ?

7) Des instruments de suivi et de mesure et des indicateurs adaptés ont-ils été mis en place localement ?

8) Les outils mis en place par l’administration centrale ont-ils été pertinents et adaptés au pilotage national des PRAPS ?

9) Quelles modalités de gestion des PRAPS pourraient être modifiées pour renforcer les impacts attendus en matière d’accès aux droits, à la prévention et aux soins ?

 

Les constats majeurs formulés par l’évaluateur sont, comme généralement en évaluation, à la fois positifs et critiques. Le jugement évaluatif est prolongé par des recommandations autour de 3 axes :

- l’identification et la prise en compte des caractéristiques et des besoins des populations cibles,

- la cohérence interne et la cohérence externe des PRAPS,

- les outils de suivi, de pilotage et d’évaluation des PRAPS, notamment au niveau national.

 

L’évaluation, qui s’est déroulée de fin mai 2002 à mi avril 2003, s’est notamment fondée sur l’étude approfondie de 4 régions : Picardie, Poitou-Charentes, PACA et Rhône-Alpes. Elle a donné lieu à l’élaboration de différents rapports de «diagnostic» et à une série de recommandations (13 fiches) que la présente note de communication synthétise à grands traits.

 

Les PRAPS, de quoi parle-t-on ?

Rapide photographie des PRAPS des 22 régions métropolitaines en 2000

En 2000, première année « opérationnelle » pour les PRAPS 1, plus de 1 390 actions ont été mises en œuvre dans les 22 régions métropolitaines.

 

Les financements

Au total, les PRAPS ont bénéficié de 33,5 millions d’Euros en 2000 (plus de 220 millions de Francs), quelles que soient les sources de financements (Etat, collectivités territoriales, assurance maladie…). Les analyses de la répartition entre financeurs montrent que :

- en tenant compte de l’ensemble des chapitres budgétaires concernés, l’Etat est le 1er financeur des PRAPS avec près de 18,3 millions d’Euros (120 millions de Francs). Le 47-11-20 représente à lui seul 45% du volume total des financements,

- les collectivités territoriales arrivent en deuxième position, avec plus de 22% du volume total des financements, soit plus de 7,4 millions d’Euros (plus de 49 millions de Francs),

- la ligne PRAPS du FNPEIS n’a été créée qu’en 2001, mais les données disponibles pour l’année 2000 montrent que la CNAM a abondé les PRAPS pour près de 1,8 million d’Euros (plus de 12 millions de Francs).

Les opérateurs

Les actions des PRAPS sont largement mises en œuvre par le secteur associatif (21% des porteurs de projets) puis par les missions locales ou PAIO (14%), les centres d’accueil ou d’hébergement (8%) et les hôpitaux (7%). Cependant, l’analyse des données disponibles reste limitée du fait du poids de la catégorie « autres porteurs de projets » (30%) ou des non réponses (6%). Ces porteurs de projets, et donc les actions mises en œuvre grâce aux PRAPS, se concentrent en zones urbaines (plus de 70% des actions) et notamment dans les quartiers ou territoires « politique de la ville ».

Les publics bénéficiaires

Enfin, les publics bénéficiaires des PRAPS en 2000 se répartissent en 8 catégories. Parmi celles-ci, les jeunes de 16 à 25 ans (26% des publics), les professionnels (11%) semblent être prioritairement visés, alors que la catégorie « tout public précaire » arrive en tête (28%).

Une pertinence et une cohérence externe globalement avérées mais qui méritent d’être améliorées

Les réponses apportées par les PRAPS correspondent aux objectifs identifiés au niveau national et régional… mais à eux seuls : ainsi, les PRAPS sont des programmes dont la pertinence est réelle, mais en partie limitée par la faiblesse des «diagnostics». En effet, force est de constater que les diagnostics n’ont pas toujours su identifier l’ensemble des besoins des publics et des territoires cibles. Cette difficulté de diagnostic (identification et caractérisation des situations, besoins et attentes des publics cibles) a d’ailleurs été récemment soulignée par l’IGAS. Par défaut de méthodes, d’outils, de moyens et de capitalisation, les PRAPS n’ont donc pas toujours permis de mieux connaître globalement les publics vulnérables et leurs problèmes de santé sur tous les territoires régionaux couverts. Ils ont en revanche permis de mieux les connaître au niveau local (là où sont mises en œuvre les actions étudiées), et parfois au-delà lorsque les diagnostics préalables à l’élaboration du PRAPS étaient suffisamment affinés.

Les «diagnostics» et les objectifs des PRAPS ont été formalisés selon des modalités variables et présentent des contenus hétérogènes notamment parce qu’ils ont été élaborés à partir de la combinaison variable de différentes données. Certaines régions ont privilégié une approche «quantitative» (indicateurs statistiques), d’autres ont travaillé selon une approche ascendante et qualitative via des groupes de travail ou des études ad hoc, d’autres enfin ont combiné les différentes approches. Aujourd’hui la difficulté est la même partout : comment actualiser les diagnostics et intégrer aux PRAPS 2 les évolutions de la situation sanitaire et sociale des territoires et des caractéristiques et besoins des publics ? Les évaluations régionales des PRAPS 1 dans la quasi totalité des régions sont toutefois l’occasion de réactualiser ces diagnostics. En ce qui concerne les objectifs, le passage du diagnostic à la définition des objectifs, semble avoir conduit dans de nombreuses régions à une certaine «dilution».

Ainsi, les objectifs des PRAPS sont souvent jugés trop «consensuels» ou trop généraux par une grande majorité des acteurs rencontrés, même si leur élaboration a donné lieu à de nombreux échanges et débats en GTR et CRPS.

Enfin, l’évaluateur souligne que l’articulation entre les différents programmes et acteurs reste insuffisante, sauf entre PRAPS et PRS, deux dispositifs qui s’articulent généralement bien, même si cette articulation est plus de niveau stratégique qu’opérationnel. Enfin, parmi les acteurs concernés par les PRAPS, il convient de relever l’absence de participation du secteur privé ou libéral du champ sanitaire, sauf exceptions.

Une efficacité réelle

Elle est encore en devenir en direction des bénéficiaires.

Tous les impacts des PRAPS 1 n’ont pas pu être mis en évidence via l’évaluation nationale car pour certains ils ne se sont pas encore produits (comme le souligne aussi l’IGAS dans son dernier rapport). L’évaluateur considère d’ailleurs que les PRAPS agissent le plus souvent en 2 temps :

- d’abord sur les professionnels et acteurs de terrain du champ sanitaire et social,

- ensuite seulement sur les publics en situation précaire.

… d’où la nécessité de poursuivre certaines actions via les PRAPS 2 et de pouvoir réaliser régulièrement leur évaluation, tant au niveau régional que national.

 

Les PRAPS ont globalement produit des résultats positifs qui ont été classés en trois grandes catégories par l’évaluateur.

 

1. Les réponses apportées aux publics précaires vont dans le sens d’une meilleure prise en charge.

Les actions étudiées montrent que les PRAPS permettent une meilleure prise en compte et prise en charge des problèmes de santé des publics touchés. Ils ont notamment permis un accueil renforcé, une plus grande écoute et une meilleure prise en charge des publics dans les lieux d'accueil, d'hébergement, d’insertion... Toutefois, les résultats produits par les actions étudiées ne permettent pas de se prononcer de manière fiable sur l’accès des publics au droit commun : si les actions ont souvent conduit à accompagner les publics «pris en charge» vers le soin, la question de la «fin» de l’accompagnement reste entièrement posée : à quel moment l’accompagnant peut-il et doit-il considérer que la personne accompagnée est suffisamment autonome, reconstruite ou apte à prendre en charge seule sa santé ?

 

2. Les actions innovantes ou expérimentales en direction des publics.

Les PRAPS ont dans quelques cas permis de mettre en œuvre des actions innovantes, avec cependant une limite liée à la nature même du «processus» qui laisse insuffisamment le temps de l’expérimentation, le droit à l’erreur et qui ne permet pas toujours d’étendre ces actions expérimentales. Ces actions nouvelles en direction des publics ont pu voir le jour grâce aux PRAPS selon trois «canaux» différents :

- en amont grâce à l’identification de besoins spécifiques auxquels les autres dispositifs ne répondaient pas,

- via l’apport de financements qui faisaient défaut à des actions déjà « dans les cartons » ou de compléments de financement à des actions pré existantes,

- enfin, par l’expérimentation hors des cadres pré définis par des dispositifs « de droit commun ».

 

3. Les résultats indéniables au niveau des professionnels concernés qui montrent l’importance que revêt le travail en réseau.

Au niveau des professionnels eux-mêmes, les PRAPS ont été un facteur évident de dynamisation, de structuration et d’institutionnalisation des réseaux santé / social. Ils ont d’autres part conduit à l’évolution et à l’amélioration des pratiques professionnelles de part et d’autre à l’image d’une «fertilisation croisée».

 

Des modalités de gestion, de suivi et de pilotage à homogénéiser et à structurer pour qu’elles ne soient plus le talon d’Achille des PRAPS

Si l’on constate une sensibilisation croissante aux méthodes et outils de suivi, de pilotage et d’évaluation, les «procédures et pratiques» actuelles restent encore trop hétérogènes et insuffisamment outillées par les acteurs locaux (DRASS et DDASS) et de portée limitée au niveau national qui rencontre des difficultés à «rendre compte» des PRAPS.

Faute de méthodes, outils et moyens adéquats, aux niveaux départemental, régional et national, les actions ne font pas systématiquement l’objet de bilans permettant de mettre en évidence et de comparer leurs apports, leurs résultats ou les difficultés rencontrées. Ce défaut de connaissance qualitative (effets constatés sur les publics touchés), mais aussi quantitative (nombre de personnes touchées par les actions), ne permet pas de valoriser comme il se doit les actions financées par les PRAPS. Ainsi, la reconduction, l’extension (extension territoriale et sur des cibles de publics plus importantes) ou l’arrêt (parce que certaines actions ne sont pas pertinentes, efficientes ou efficaces) des actions ne dépendent donc pas d’analyses formalisées et objectivées, mais essentiellement de la connaissance qu’en ont les coordonnateurs départementaux ou des capacités de financement… Enfin, l’évaluation des actions est partout considérée et affichée en tant qu’exigence impérative conditionnant la connaissance des caractéristiques et besoins des publics cibles, la pertinence du PRAPS, l’attribution des financements... Les DRASS et DDASS se donnent peu à peu les moyens de pallier cette difficulté via les évaluations régionales des PRAPS lancées quasiment partout.

Au-delà du pilotage opérationnel, se pose la question de l’animation du réseau des «partenaires institutionnels» du PRAPS. Or, il convient de constater que parmi l’ensemble des partenaires potentiels ou effectifs (ARH, URCAM et organismes de type CAF / MSA, collectivités territoriales, secteur sanitaire libéral…), deux types de partenaires sont impliqués à un niveau moindre que les autres. D’une part, les collectivités territoriales restent trop peu impliquées en amont (définition des objectifs, choix des actions à financer…), à l’exception de certains CPER dont les volets santé «intègrent» les PRAPS, alors qu’elles sont les premiers co-financeurs des PRAPS. D’autre part, le secteur sanitaire libéral, malgré l’adhésion des représentants rencontrés par l’évaluateur à la «philosophie» des PRAPS, s’implique plutôt dans d’autres dispositifs, comme les réseaux ville – hôpital ou d’autres réseaux plutôt du «ressort» des ARH.

Par ailleurs, en dépit des résultats positifs soulignés par l’ensemble des professionnels rencontrés et constatés par l’évaluateur, ces résultats souffrent de limites qui sont plus liées au dispositif PRAPS lui-même qu’à la nature des actions mises en œuvre et qui laissent à penser que la pérennité des actions «lancées» par les PRAPS n’est pas complètement assurée (y compris via d’autres dispositifs spécifiques ou de droit commun). Si les processus de sélection des actions se sont largement améliorés grâce aux appels à projets de plus en plus communs avec l’Assurance Maladie (les URCAM), ils engendrent encore trop souvent une logique de "guichet" et ne favorisent pas toujours l’émergence de nouveaux porteurs de projets, de nouvelles actions ou de nouveaux territoires d’intervention.

 

Enfin, les modalités de financement des PRAPS ne permettent pas de garantir la pérennité des actions financées : principe de l’annualité budgétaire, faiblesse des montants financiers en jeu rapportés au nombre d’actions financées, complexité des procédures de financement des porteurs de projets, sous utilisation de la possibilité de signer des conventions pluriannuelles…

 

 


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