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"Aider les familles et amis de malades psychiques"
UNION NATIONALE DE FAMILLES ET AMIS DE PERSONNES MALADES ET/OU HANDICAPEES PSYCHIQUES
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PRAM: Plan Régional d'Assurance Maladie

Dernière mise à jour 06 juillet 2005
Adresse Internet http://www.mediam.ext.cnamts.fr/ameli/cons/CIRCC/2004/CIR-57-2004.PDF
Résumé Outil
Détail

Plan Régional de l'Assurance Maladie
PRAM

TEXTE REFERENT
CIRCULAIRE : CIR-57/2004 de l'Assurance Maladie
Date : 10/05/2004

LE PLAN REGIONAL DE L'ASSURANCE MALADIE (PRAM)
L’expérience acquise ces dernières années, en particulier depuis la mise en place des URCAM et des ARH, montre qu’il est indispensable de concentrer nos actions sur un nombre plus restreint de thèmes, en élaborant une stratégie d’action réellement transversale centrée sur le parcours des patients. Il est indispensable également de développer une culture de résultat et d’aboutir pour chaque programme d’actions à des résultats mesurables adaptés aux enjeux de la maîtrise médicalisée des dépenses et du développement de la qualité des soins dispensés aux assurés sociaux.
Le Plan Régional de l’Assurance Maladie (PRAM) est le support de nos interventions en matière de régulation. Le plan local de gestion du risque est le programme de travail de la caisse et du service médical en matière de régulation : il est la traduction opérationnelle pour la caisse et le service médical de leur contribution aux objectifs définis dans le PRAM.
Le PRAM gère les priorités, en concertation avec les différentes composantes de l’Assurance Maladie, pouvant concerner l’ensemble des champs du système de santé et tous les types de soins.
Il précise les principaux objectifs pour chaque priorité. Chaque objectif est quantifié, échéancé, et comprend la définition d’un ou plusieurs indicateurs (de moyens et surtout de résultats) adaptés, mesurables, permettant de juger de l’atteinte des objectifs. Ces indicateurs sont régionaux et éventuellement déclinés en indicateurs locaux pour mesurer la contribution de chaque organisme à l’atteinte des objectifs. Les moyens d'action à disposition de l'Assurance Maladie sont mobilisés avant tout pour atteindre les objectifs définis dans le PRAM.
L’Assurance Maladie a vocation à appréhender globalement l’ensemble du système de soins. Le PRAM doit assurer l’unité de vue de l’Assurance Maladie sur l’offre de soins de ville et l’offre hospitalière et médico-sociale. Le PRAM s'attache à développer une vision transversale de la prise en charge des patients. Les programmes relatifs à l’activité hospitalière et les sujets transversaux définis conjointement entre l’Assurance Maladie et l’ARH se retrouvent à l’identique dans le PRAM et dans le programme de travail de l’ARH : ils constituent le programme de travail commun Assurance Maladie.
Le PRAM doit s’articuler autour de 3 grands axes :
- priorités transversales centrées sur le patient avec des objectifs de résultats à atteindre en termes de maîtrise des dépenses,
- stratégie régionale de contrôles locaux privilégiant la responsabilisation des acteurs,
- autres activités pérennes dans le champ de la régulation.
Les priorités transversales intègreront nécessairement les priorités nationales définies dans les plans d’actions thématiques qui incluent les priorités inter-régimes définies dans le Plan National Inter-Régimes de gestion du risque (PNIR).
Les priorités régionales devront être choisies à partir des constats sur les atypies de la région en matière de dépenses.
Ainsi, dans chaque région, les principaux postes de dépenses devront être analysés au regard des évolutions observées dans les autres régions (analyse inter-régionale). Les atypies régionales devront faire l’objet de plans d’actions thématiques à l’instar des plans nationaux. De même, une analyse intra-régionale permettra d’identifier les postes et les zones prioritaires en termes d’actions de régulation.
Les actions à mettre en oeuvre devront nécessairement porter à la fois sur l’organisation des soins, la qualité des pratiques professionnelles et l’amélioration de la prise en charge, de la prévention à la réhabilitation.
Le PRAM définit une stratégie régionale de contrôles avec pour objectif de faire cesser les pratiques déviantes, tant des professionnels que des établissements et des assurés, en mettant en oeuvre les dispositions prévues par les textes. Le comité technique de l’URCAM définit les cibles prioritaires de ces contrôles, dans la mesure du possible en inter-régimes.
Ceci signifie que :
• le repérage des pratiques déviantes doit être coordonné au niveau régional dans le but de sélectionner les professionnels, les établissements et les assurés à contrôler ;
• le programme de contrôles défini en commun priorise les thématiques de contrôle et précise les contributions de chaque composante de l’Assurance Maladie en tenant compte des ressources disponibles ; il faut prévoir la mutualisation des moyens en cas d’incapacité démontrée d’un organisme à faire face au programme ainsi défini ;
• il est nécessaire de procéder à l’harmonisation des procédures contentieuses et des politiques de sanctions dans chaque région.
Afin d’assurer la complétude du PRAM comme document de programmation de la régulation, l’ensemble des activités obligatoires, issues directement des textes réglementaires, qui contribuent à la régulation et qui utilisent une partie importante de nos ressources sur le sujet, y est intégré.
Ainsi, doivent être mentionnés en précisant les objectifs régionaux : le suivi conventionnel, le suivi des contrats d’objectifs et de moyens des établissements, l’instruction des dossiers FAQSV et FNPEIS, les avis réglementaires obligatoires du service médical, les avis pour le CROSS, …
Le PRAM est pluriannuel, il comprend un avenant annuel qui permet de rendre compte de l’avancement des travaux et le cas échéant d’en engager de nouveaux. Les directeurs d'URCAM élaboreront un bilan commun du PRAM, au mois de juin de chaque année.
Ce bilan devra permettre de mesurer le chemin parcouru en matière de résultats sur la régulation dans la région. Il sera l’occasion d’une réunion de travail entre chaque région et le niveau national qui visera à adapter les objectifs poursuivis dans le PRAM aux évolutions régionales des différents postes de dépenses.
Pour l’année 2004, aucune mise à jour du PRAM n’est demandée puisque les principales actions thématiques mises en oeuvre aux niveaux local et régional en 2004 ont été intégrées dans les PRAM : plan de contrôles (dont indemnités journalières, transports et biologie), substituts aux opiacées, antibiotiques, suivi et accompagnement des contrats conventionnels (dont biologie et transports).

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